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재가 진폐환자 진료(투약)비 지원 신청서

수진자 성명

주민등록

번    호

주       소

전화번호

진료 기관명

약국명

진 료 기 간

201 년   월    일  ~        년     월    일

지 원 내 역

본인부담 진료 및 투약비

원

은행명

계좌번호

별지관계서류를 첨부하여 상기와 같이 진료(투약)비 지원을 신청합니다.

신 청 인 주 소 :

신 청 자 성 명 :         □

담당자	담 당	과 장	소 장	공람

201  년   월    일

아  산  시  장  귀하

접 수	건강증진과 - (2011 . . . : )

첨부서류

투약비 영수증1부,

입금계좌통장사본1부(첫 신청 및 통장 변경 시 )

진료(투약)비 지원 결정액

진료(투약)비 결정 년월일

기 타 사 항

201  년   월    일